КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ АНДРОЛОГИИ РУДН

Причины мужского бесплодия 

Мужское бесплодие – крайне распространенная проблема. Согласно последним данным, примерно 15% супружеских пар инфертильны, и в 50% случаев имеет место мужской фактор.

Болезнь развивается вследствие нарушения анатомии или физиологии половых органов мужчины. Бесплодие принято делить на секреторное и экскреторное.

  • Секреторное - связано с нарушением процесса образования мужских половых клеток и спермы.
  • Экскреторное связано с нарушением процесса выделения спермы.

В настоящее время существует и другая классификация мужского бесплодия. В ней выделяют причину бесплодия по отношению к основной половой железе мужчины – яичку.

Претестикулярные причины бесплодия

  • Патология области гипоталамуса
  • Изолированный дефицит гонадотропинов (синдром Кальмана)
  • Изолированный дефицит лютеинизирующего гормона ("фертильный евнух")
  • Изолированный дефицит ФСГ
  • Врожденный гипогонадотропный синдром
  • Патология гипофиза
  • Гипофизарная недостаточность (опухоли, инфильтративные процессы, операции, облучение)
  • Гиперпролактинемия
  • Гемохроматоз
  • Влияние экзогенных гормонов (избыток эстрогенов и андрогенов, избыток глюкокортикоидов, гипер- и гипотиреоз)
  • Патология гипоталамической области

Тестикулярные причины бесплодия

  • Хромосомные нарушения
  • (Синдром Кляйнфельтера, XX синдром (синдром сексуальной реверсии), XYY синдром)
  • Синдром Нунан (мужской вариант синдрома Тернера)
  • Миотоническая дистрофия
  • Билатеральная анорхия (синдром отсутствия яичек)
  • Синдром наличия только клеток Сертоли (аплазия герминогенного эпителия)
  • Влияние гонадотоксинов (лекарства, радиация)
  • Орхит
  • Травма
  • Системные заболевания
  • (почечная недостаточность, заболевания печени, серповидно-клеточная анемия)
  • Нарушения синтеза или эффекта андрогенов
  • Крипторхизм
  • Варикоцеле

Посттестикулярные причины бесплодия

Нарушения транспорта спермы

  • Врожденные нарушения
  • Приобретенные нарушения

Функциональные нарушения

  • Нарушения подвижности или функции сперматозоидов
  • Врожденные нарушения хвостовой части сперматозоидов
  • Нарушение созревания сперматозоидов

Иммунологические нарушения

  • Инфекции
  • Сексуальная дисфункция
  • Нарушения транспорта спермы

 

Обследование

Для начала оценки фертильности мужчины всегда необходимо выполнить спермограмму и МАР-тест. Все остальные анализы и исследования должны назначаться только по показаниям после консультации и осмотра специалистом. Мы не будем их все здесь перечислять, так существует несколько десятков анализов и исследований и определить необходимость их назначения, а также интерпретировать результаты может лишь специалист.

В заключение данному разделу хочется добавить, что первое обследование на фертильность мужчина должен пройти в возрасте 18 лет. До этого возраста желательно посетить детского андролога или детского уролога в возрасте 0-1 год, в возрасте 6-7 лет и в возрасте 12-15 лет. До достижения пациентом совершеннолетия обследование на фертильность запрещено. А именно раннее выявление возможных проблем является залогом успеха лечения.

 

Методы лечения

Общеизвестно, что говоря о лечении мужского бесплодия выделяют оперативные и консервативные (включая ВРТ) методы лечения.

Разберем достоинства и недостатки этих методов применительно к наиболее частым причинам, вызывающим бесплодие.

 

Клинический диагноз

Оперативное лечение

Консервативное лечение

Таблица №-1

Варикоцелее

Имеет смысл у пациентов испытывающих боль, при часто рецидивирующем простатите вне зависимости от возраста.
Несомненно должны быть оперированы пациенты до 35 лет вне зависимости от гемодинамического типа и степени спермиологических нарушений.
Пациенты старше 35 лет должны быть оперированы при наличии ретроградного кровотока со скоростью более 5см/сек и наличием выраженных спермиологических нарушений

Консервативного радикального лечения варикоцеле не существует.
Однако применение
гормональной или неспецифической стимуляции сперматогенеза (подготовка мужчин к ЭКО) у пациента с варикоцеле позволяет на достаточно длительный период улучшить подвижность и морфологию сперматозоидов.
Возможна коррекция аномальной упаковки хроматина в ядре сперматозоида, аномалии акросомы и т.д.
Это позволяет значительно (в разы) улучшить результаты ИКСИ, а также заморозить сперматозоиды для их использования в отдаленном периоде. У 35% пациентов происходит фертилизация естественным путем

Кисты придатков яичек

Имеет смысл у пациентов с кистами размером более 1,5-2см.
Однако всегда есть риск послеоперационной обтурации семявыносящих путей

Консервативного радикального лечения кист придатков яичек не существует. Консервативное лечение направлено на разжижение секрета яичка, для его лучшего прохождения по семявыносящим путям придатка яичка

Гидроцеле

Имеет смысл у пациентов с гидроцеле объемом размером более 15 куб см.

Консервативного радикального лечения гидроцеле не существует.
Применение неспецифической стимуляции сперматогенеза у пациента с гидрооцеле позволяет на достаточно длительный улучшить подвижность и морфологию сперматозоидов.
Это позволяет значительно (в разы) миулучшить результаты ИКСИ, а также заморозить сперматозоиды для их использования в отдаленном периоде.

Крипторхизм/состояние после низведения

При наличие диагноза крипторхизма операция по низведению или удалению яичка необходима всем пациентам вне зависимости от возраста.
При наличие диагноза состояние после низведения яичка операции не разработаны и соответственно не применяются.
Ведутся эксперементальные работы по аллотрансплантации гормонпродуцирующих клеток в низведенное яичко, но комплексная оценка этим методикам пока не дана.

Консервативное лечение крипторхизма у детей старше 1 года ( по некотрым данным старше 2 лет) категорически противопоказано. Необходима операция.
Консервативное лечение состояния после низведения яичек аналогично консервативному лечению при гипоплазии яичек и представлено ниже.

Гипоплазия яичек (идиопатическая)

Операции не разработаны и соответственно не применяются.
Ведутся эксперементальные работы по аллотрансплантации гормонпродуцирующих клеток в низведенное яичко, но комплексная оценка этим методикам пока не дана

Применение гормональной стимуляции сперматогенеза позволяет на достаточно длительный срок улучшить морфологию сперматозоидов.
Это позволяет значительно (в разы) улучшить результаты ИКСИ, а также заморозить сперматозоиды для их использования в отдаленном периоде.

Эндокринопатии

Лечение пациентов осуществляется в тесном контакте с врачем-эндокринологом. Причины эндокринопатий весьма вариабельны. Соотношение оперативных и консервативных методов в настоящее время составляет 1 к 5.

Идиопатическое бесплодие

Показания к операции отсутствуют

Применение неспецифической стимуляции сперматогенеза у пациента позволяет на достаточно длительный срок улучшить подвижность и морфологию сперматозоидов. Это позволяет значительно (в разы) улучшить результаты ИКСИ, а также заморозить сперматозоиды для их использования в отдаленном периоде.

Таблица №-3

Генетические аномалии

Показания к операции отсутствуют

Применение гормональной стимуляции сперматогенеза у таких пациентов в некоторых случаях позволяет получить единичные сперматозоиды для проведения ЭКО-ИКСИ. Последующая предимплантационная диагностика эмбрионов позволяет получить здоровое потомство.

Иммунологическое бесплодия

Показания к операции отсутствуют

Необходима специальная подготовка перед ИКСИ для уменьшения числа антител

Азооспермия

При обструктивном бесплодии применение анастомозирующих операций не эффективно (успех менее чем в 10%). При обструктивной азооспермии необходимо выполнение TESA- верояность обнаружения сперматозоидов 100%, при секреторной азооспермии также показана TESA, но вероятность обнаружения сперматозоидов ниже и составляет 55-60%.

Специфической терапии не существует. Преодоление инфертильности возможно с применением метода ЭКО-ИКСИ с забором сперматозоидов методом TESA. Применение ЭКО-ИКСИ должно сопровождаться специфической подготовкой мужчины. Целью подготовки является улучшение качества эякулята.

Хронические воспалительных заболеваний органов мошонки, обострений хронических воспалительных заболеваний простатовезикулярного комплекса

Показания к операции отсутствуют

Разработаны специфичные виды консервативной терапии индивидуальные для каждой нозологии. Однако, всегда необходимо помнить о репротоксичности некоторых антибактериальных препаратов. Поэтому лечение воспалительных заболеваний должно осуществляться с учетом этого обстоятельства, андрологами имеющими опыт работы в сфере ВРТ

В заключении хочется отметить, что в нашем коллективе применяются все виды операции при мужском бесплодии, но выбор тактики и способа операции, а также решение вопроса о ее проведении как таковой возможно только после тщательной оценки всех клинических критериев.

Говоря о консервативном лечении, мы отдаем себе полный отчет в том, что лечение мужского  должно проводиться ради одной цели- наступления беременности у партнерши пациента. Лечение ради лечения – удел непрофессионалов, а зачастую и мошенников.